届け出に必要な書類について

地域密着型介護(予防)事業所及び居宅介護(介護予防)支援事業所の指定等に係る申請・届出をするときは、以下の書類を提出してください。

届出事由別必要書類

申請・届出内容 必要書類 提出期限
指定申請

・別紙様式第二号(一)指定申請書

・付表第二号及び付表第二号(別添)添付書類・チェックリスト

・添付書類・チェックリストに示す書類

 
指定更新申請 ・別紙様式第二号(二)指定更新申請書

・付表第二号及び付表第二号(別添)添付書類・チェックリスト

・添付書類・チェックリストに示す書類

 
指定変更 ・別紙様式第二号(四)変更届出書

・付表第二号

・変更届添付書類一覧に示す書類

変更があった日から10日以内
事業再開 ・別紙様式第二号(五)再開届出書類 再開した日から10日以内
事業廃止・休止 ・別紙様式第二号(三)廃止・休止届出書 廃止・休止する日の1か月前まで
指定辞退 ・別紙様式第二号(六)指定辞退届出書 指定を辞退する日の1か月前まで
加算の届出

加算(減算)に係る届出様式ファイルのうち、次に掲げるシート

・介護給付費算定に係る体制等に関する進達書(別紙3-2)

 ※様式の見出しは「進達書」となっていますが、「届出書」と読み替えて使用してください。

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 ※居宅介護支援事業所:(別紙1-1-2)、介護予防支援事業所:(別紙1-2-2)、地域密着型介護(予防)事情所:(別紙1-3-2)

・加算(減算)に応じたシート

 ※(備考(1)、備考(1-2)、備考(1-3)のシートに説明あり)

算定を開始する月の前月15日まで

添付ファイル

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